İşyerinde Kullanılmakta Olan Motorlar İçin Verilecek Dilekçe Örneklir
................. cad/sokak .............. numaradaki ............................. isimli işyerimde
aşağıda nitelikleri belirtilen ........... adet motor çalıştırdığımı beyan ederim..../.../2011
Ad Soyad
İmza
S.N MARKASI NUMARASI GÜCÜ ÇALIŞTIRDIĞI MAKİNA
1...................................................................................................
2...................................................................................................
3...................................................................................................
4...................................................................................................
5...................................................................................................
6...................................................................................................
7...................................................................................................
8...................................................................................................
9...................................................................................................
10..................................................................................................
Toplam ...........BG
Beyan gerçeğe uygundur. Çevre sağlığı açısından sakınca yoktur