............BELEDİYESİ
ZABITA DAİREBAŞKANLIĞI ZABITA DESTEK HİZMETLERİ ŞUBE MÜDÜRLÜĞÜNE
Ankaraya.......................... için geldim, Memlekete dönme imkanım kalmadığındanmemleketim olan ........ Göderilmem hususunu emir ve müsadelerineze arzederim.././20..
TELEFON: ADSOYAD
ADRES: İMZA