RAPOR
Yürüyenmerdivenin özellikleri Binanınadresi
Ruhsat tarihi :......................... Mahalle : .........................
Ruhsat no :......................... Sokak : .........................
Motor markası : ......................... Kapı no :.........................
Motor seri no :......................... Apt. Adı : .........................
Gücü (HP) :......................... Pafta : .........................
Ada : .........................
Parsel : .........................
Yukarıdaadresi ve özellikleri belirtilen yürüyen merdivenin yıllık kontrolü ....../....../............... günü tarafımızdan yapılmıştır. Yürüyen merdivenin şuandaki durumu ile emniyet ve işletme yönünden kullanılmasında sakınca yoktur.
YÜRÜYEN MERDİVENİN YILLIK KONTROL VEMUAYENESİNİ YAPANLAR
Makina Müh. Elektrik Müh. Yetkili Firma
Adı/Soyadı :........................ :........................ Firma Adı :........................
SMM No :........................ :........................ Belge No :........................
Kaşe ve İmza :........................ :........................ Belge Tarihi :........................
Kaşeve İmza :........................
........... BELEDİYE BAŞKANLIĞI
İMAR ve ŞEHİRCİLİK MÜDÜRLÜĞÜNE
Yukarıdakiadreste belirtilen yürüyen merdivenin yıllık kontrol raporunu arz ederim.
Yönetici
(Kaşe / İmza)
T.C.
........ İLİ
............ İLÇESİ
BELEDİYE BAŞKANLIĞI
İmarve Şehircilik Müdürlüğü
Sayı : ......................
Tarih : ......................
Yukarıda özellikleri belirtilen yürüyenmerdivenin ............................ yılına ait periyodik fenni muayenesiT.C. San. ve Tic. Bakanlığından yetki belgesi almış Firmanın Mühendisleritarafından yapılmış ve Raporu Müdürlüğümüzce de onaylanmıştır .Söz konusu yürüyenmerdivenin en geç ...../....../........... tarihine kadar tekrar muayenesininyaptırılması zorunludur.
Teknik Eleman Şef Md.Muavini Müdür