T.C
GAZİEMİR BELEDİYE BAŞKANLIĞI
İMAR VE ŞEHİRCİLİK MÜDÜRLÜĞÜNE
Gaziemir ilçesi,......................................... Cad/Sok.,..................noda, ve tapunun ....................pafta, ...................ada, .......................... parselinde kayıtlı taşınmaza ilişkin imar affından ruhsat ve yapı kullanma izninin verilmesi için gereğini arz ederim.
....../......./200......
Mal Sahibi
ADI-SOYADI
T.C. Kimlik No:
(imza)
Eki: -Tapu örneği
-(Vekil ise Vekaletname örneği)
Adres:.................................
............................................
............................................
Telefon:..............................