18.BÖLGE TRABZON ECZACI ODASI
YÖNETİM KURULU BAŞKANLIĞI’NA
TRABZON
( ECZANE NAKLİ )
……………… İli ……………......İlçesi …………….............. Mah
…………….....Cad …………….........Sokağı ……...... .numaralı adreste bulunan …………………….. ... adındaki eczanemi……………..........İli
…………….....İlçesi......................Mah........................Cad....................... Sokağı................numaralı adrese .................................eczanesi adı altında nakletmek istiyorum.
Gerekli işlemin yapılmasını arz ederim. …/…/……..
Eczacının İkametgah Adresi Ecz. ..............................………………….................
…………………………… İmzası
……………………………
…………….
Ev Telefonu:.......………..............
Cep Tel :.......……………..
E k l e r :
1- Eczane nakil edilmek istenen yerin vaziyet planlı krokisi 4 adet
(Eczanenin net kullanım alanı m2 olarak belirtilmiş şekilde mimar onaylı)
2- Kiralanmış ise kira sözleşmesi (Kendine aitse tapu sureti)
3- Su ve elektrik hizmetlerinden yararlandığını gösteren belge
4- Eczane sigorta poliçesi fotokopisi
5- Türkiye İş Bankası hesap numarası
6- Belediyeden adres tespiti ve eczane yerinin dükkân (işyeri) olarak kullanıldığına dair yazı