FRM-59-HaneBasvuruFormu Sayfa /
SOSYAL YARDIMLAŞMA VE DAYANIŞMA VAKFI
BAŞVURU KAYIT FORMU
1) BAŞVURANIN ADI-SOYADI : BAŞVURU NO :
REFERANS NO :
2) BAŞVURU SAHİBİNİN KİMLİK BİLGİLERİ
T.C Kimlik No :
Baba Adı :
Ana Adı :
Doğum Yeri / Tarihi :
Medeni Durumu :
Uyruğu :
-
İl / İl?e :
Mahalle / K?y :
Cilt No :
Aile Sıra No :
Sıra No :
N?fusa Kayıtlı Olduğu
-
BAŞVURU SAHİBİNİN EŞİNİN KİMLİK BİLGİLERİ
T.C Kimlik No :
Baba Adı : Anne Adı : Doğum Yeri : Doğum Tarihi :
T.C N?fus C?zdanı Seri : No :
Adı-Soyadı :
Adresi :
Telefon No:
3) BAŞVURU SAHİBİNİN AİLE VE DİĞER BİLGİLERİ
1)Yaşı : 2)Cinsiyeti: 1) K
2) E
3)Eğitim Durumu
1)Kendisinin :
2)Eşinin :
4)Eğitim G?ren Kişi Sayısı :
5)Mesleği:
1)Kendisinin :
2)Eşinin :
6)Ge?im Kaynağı
Gelir(Aylık) : TL
7)Mesken Durumu
Ev sahibi
Kira
Diğer
TL
8)Hanede Yaşayanlar:(Rakamla)
Kendisi ve Eşi:
?ocuk Sayısı :
Anne - Baba :
Diğer Kişiler :
Toplam :
9)?z?r Durumu / Derecesi
10)Kronik Hastalığı
11)Sosyal G?venlik Durumu
(SSK,Bağkur,Emekli Sandığı)
Var Yok
12)Sağlık G?vence Durumu
SSK
Kira
Bağkur
Yeşil Kart Var Yeşil Kart Yok
13)Başvuru Nedeni
Herhangi bir geliri yok
Gelir var ama yeterli değil
Diğer
?zerinden
%
İmzası :
Adı Soyadı :
Tarih :
5) BAŞVURUYU ALAN VAKIF PERSONELİNİN:
4) Yukarıda bilgilerin doğruluğunu beyan ederim. Hakkımda gerekli inceleme ve araştırmaların yapılmasını kabul ediyorum.
İmzası :
Başvuru Sahibinin;
Adı Soyadı :
Tarih :
Sayı No : Kayıt Tarihi :
SOSYAL YARDIMLAŞMA VE DAYANIŞMA VAKFI BAŞKANLIĞINA
FRM-59-HaneBasvuruFormu Sayfa /
Vakfınıza;
- Sosyal yardım ve proje destek programlarından faydalanmak,
- Genel Sağlık Sigortası uygulaması kapsamında gelir testi yaptırmak,
i?in başvurmuş olup kişisel bilgilerimin ve muhta?lığımın/ gelir durumumun tespiti i?in aşağıda maddeler halinde sayılan
sorgulamaların ikamet ettiğim b?lgede 3294 sayılı kanun h?k?mleri doğrultusunda kurulan Vakıflar ile Aile ve Sosyal Politikalar
Bakanlığı Sosyal Yardımlar Genel M?d?rl?ğ?nce yapılmasına; ikamet ettiğim hanede ve ?evrede ilgili Vakıf tarafından inceleme
yapılmasına; elde edilen bilgilerin başvurumun değerlendirilmesi s?recinde kullanılmasına; ?alışabilir durumda olduğumun tespiti
halinde İŞKUR kaydımın yapılmasına ve mevzuatta belirtilen zamanlarda hakkımdaki sorgulama ve incelemelerin yenilenmesine;
T.C. Kimlik No Ad / Soyad İzin Veriyorum İzin Vermiyorum İmza Tarihi Yakınlığı
A. İ?işleri Bakanlığı N?fus ve Vatandaşlık İşleri Genel M?d?rl?ğ?
1. N?fus Aile Kayıt ?rneği,
2. Aile Kayıt ?rneği,
3. Kişi Kayıt ?rneği,
4. Olay Bilgileri,
5. Adres Bilgileri,
B. İŞKUR Genel M?d?rl?ğ?
6. İŞKUR Kaydı,
7. İşsizlik Sigortası ?deneği,
8. Kısa ?alışma ?deneği,
9. İş Kaybı Tazminatı,
C. Sosyal Hizmetler ve ?ocuk Esirgeme Kurumu Genel M?d?rl?ğ?
10. Evde Bakım Aylığı,
11. Ayni/Nakdi Yardım,
D. Vakıflar Genel M?d?rl?ğ?
12. Muhta? Aylığı,
13. Kuru gıda yardımı,
E. Gelir İdaresi Başkanlığı
14. Vergi M?kellefiyeti,
15. Ara? Sahipliği,
F. Tapu Kadastro Genel M?d?rl?ğ?
16. Gayrimenkul sahipliği,
G. Sosyal Yardımlaşma ve Dayanışma Genel M?d?rl?ğ?,
17. Şartlı Eğitim ve Sağlık Yardımı Bilgileri,
18. Gelir Getirici Proje Bilgileri,
19. Sosyal Yardım Bilgileri (YBB)
H. Tarım ve K?y İşleri Bakanlığı,
20. ?ift?i Kayıt Sistemi Sorgulamaları
I. Sosyal G?venlik Kurumu Başkanlığı
21. Sosyal G?venlik Bilgileri,
22. Sağlık M?stahaklık Bilgileri,
23. 2022 Maaşı Bilgileri,
J. Sağlık Bakanlığı
24. Yeşil Kart Bilgisi,
K. Y?ksek ?ğrenim Kredi ve Yurtlar Kurumu Genel M?d?rl?ğ?
25. Burs ve Kredi Bilgisi