BAĞ-KUR İL MÜDÜRLÜĞÜNE
..........................
İl Müdürlüğünüzde .................................. Bağ-Numarası ilekaydım vardır ve bağkur borcum bulunmamaktadır. İşyerimi/işimi sonaerdirdiğimde (kapattığımdan) dolayı bağkur uyeliğimi dondurmak istiyorumistiyorum.
Gerekli işlemin yapılmasını arz ederim.
Tarih - imza
T.C. Kimlik No :
Adı-soyadı :
Doğum tarihi :
Doğum yeri :
Baba adı :
Ana adı :
Adres:..............................
..............................
................