................. BELEDİYEBAŞKANLIĞI
Sosyal Yardım İşleri Müdürlüğüne
.....İlçesi,......... Mahallesi ........ SkNo:.././da İkamet etmekteyim. Yakınım .... ....... Engelli /yatalak olduğundan tıbbidestek malzemesine (tekerlekli sandalye,hasta bezi, protez v.b.) ihtiyaçduymaktayız Tarafımıza ilgili yardımınyapılması hususunu arz ederim
Tarih
Adı/Soyadı
İmzası
TC. Kimlik No:
Telefon: ...........