Aşağıda taslak olarak eklediğim iş bu dilekçedeki ilgili boşluk kısımları el yazısı yahut bilgisayarda 3 nüsha olarak yazıp imzaladıktan sonra bulunduğunuz yere en yakın Aile Mahkemesi olan adliyeye giderek hukuk tevzi bürosundan davanızı açabilirsiniz.
Av. Esma ÖZER
NÖBETÇİ AİLE MAHKEMESİ SAYIN HÂKİMLİĞİ’NE
[size en yakın aile mahkemesinden başvuru yapabilirsiniz]
[tedbir nafakası talebiniz varsa sağ üste "TEDBİR NAFAKASI TALEPLİDİR" yazınız]
DAVACI : [isim bilgisini ve T.C. Kimlik No giriniz]
[adres bilgisini giriniz]
[adres bilgisini giriniz]
DAVALI : [şiddet uygulayan kişinin isim ve T.C. Kimlik Numarası bilgisini giriniz]
[şiddet uygulayan kişi veya kişilerin adres bilgisini,giriniz]
KONU : Davalı tarafından gördüğüm fiziksel, psikolojik, cinsel, ekonomik şiddet [maruz kaldığınız şiddet biçimine ilişkin bilgi veriniz] nedeni ile Sayın Mahkemenizden, 6284 SAYILI AİLENİN KORUNMASI VE KADINA YÖNELİK ŞİDDETİN ÖNLENMESİ HAKKINDA KANUN uyarınca ilgili tedbirlerin alınması hakkında talep ve beyanlarımın sunulmasıdır.
AÇIKLAMALAR :
1. [lütfen şiddet uygulayan ile aranızdaki kişisel ilişki hakkında bilgi veriniz. Örneğin; kocanız, sevgiliniz, erkek kardeşiniz, babanız ve/veya akrabalık ilişkiniz hakkında kısaca bilgi veriniz Eğer, “tek taraflı ısrarlı takip mağduru” iseniz, hiçbir kişisel ilişkiniz olmadığı halde, ısrarlı bir şekilde sizi rahatsız eden kişi olup olmadığına ilişkin olarak bilgi veriniz]
[çocuğunuz var mı? Kaç çocuğunuz var, kaç yaşındalar?]
2. Davalı tarafından, şiddete maruz kalmaktayım.
A) [bu bölümde gördüğünüz şiddet biçimine –fiziksel şiddet mi?, psikolojik şiddet mi?, ekonomik şiddet mi?, cinsel şiddet mi?- ilişkin ayrıntılı bilgi veriniz]
B) [ne kadar süreden beri şiddete maruz kalıyorsunuz]
C) [şiddet biçimine ilişkin bilgi verebilirsiniz, şiddetin nasıl uygulandığına dair bilgi verebilirsiniz]
Ç) [şiddet uygulayan kişi size herhangi bir silahla saldırdı mı? Örneğin, bıçak, silah vs.]
D) [maruz kaldı iseniz, sözlü şiddete ilişkin olarak şiddet uygulayan hangi sözleri kullandı, size söylenmiş sözleri açıkça dile getirebilirsiniz]
E) [çocuklarınız da şiddete maruz kaldılar mı? Sizin maruz kaldığınız şiddete tanıklık ettiler mi?]
F) [sığınak ihtiyacınız var mı?]
G) [şiddet uygulayan kişinin silah var mı?]
H) [şiddet uygulayan kişinin herhangi bir alkol veya uyuşturucu madde bağımlılığı var mı?]
A) [bu bölümde gördüğünüz şiddet biçimine –fiziksel şiddet mi?, psikolojik şiddet mi?, ekonomik şiddet mi?, cinsel şiddet mi?- ilişkin ayrıntılı bilgi veriniz]
B) [ne kadar süreden beri şiddete maruz kalıyorsunuz]
C) [şiddet biçimine ilişkin bilgi verebilirsiniz, şiddetin nasıl uygulandığına dair bilgi verebilirsiniz]
Ç) [şiddet uygulayan kişi size herhangi bir silahla saldırdı mı? Örneğin, bıçak, silah vs.]
D) [maruz kaldı iseniz, sözlü şiddete ilişkin olarak şiddet uygulayan hangi sözleri kullandı, size söylenmiş sözleri açıkça dile getirebilirsiniz]
E) [çocuklarınız da şiddete maruz kaldılar mı? Sizin maruz kaldığınız şiddete tanıklık ettiler mi?]
F) [sığınak ihtiyacınız var mı?]
G) [şiddet uygulayan kişinin silah var mı?]
H) [şiddet uygulayan kişinin herhangi bir alkol veya uyuşturucu madde bağımlılığı var mı?]
3. [6284 Sayılı Yasa’dan yararlanmak için delil ve belge aranmaması esastır. Ancak yine de maruz kaldığınız şiddet nedeni ile şayet herhangi bir delil ve/veya belgeniz varsa, onları da dosyanız içine eklemeniz faydalı olacaktır. Örneğin, darp raporu, psikolojik destek aldığınıza ilişkin kayıtlar, telefon mesajı, e-mail, vs.]
4. [şayet şiddet uygulayan kişi evin geçimi için ekonomik katkıda bulunan kişi ise, tedbir nafakası talep edebilirsiniz. Şiddet uygulayan kişinin malvarlığı ile ilgili bilgi verebiliyorsanız, üzerine kayıtlı ev, maaşı bilgisi, araba vs. gibi dilekçenin içeriğinde bu bilgilere de yer vermeniz, nafaka miktarının belirlenmesinde faydalı olacaktır]
SONUÇ VE TALEP :
Yukarıda açıklananlardan dolayı Sayın Mahkemenizden,
1. Şiddet tehdit ve hakaretlerde bulunmasının önlenmesi,
2. Müşterek olarak yaşadığımız, [adres bilgisini yazınız] adresinde yer alan evden ve benim bulunduğum yerlerden, [işyeri, okul vs. adreslerini ayrıca yazabilirsiniz] DERHAL UZAKLAŞTIRILMASI VE YAKLAŞMAMASININ SAĞLANMASI,
3. Müşterek çocukla ilgili olarak kişisel ilişkinin kaldırılması veya sınırlandırılmasına,
4. [aynı işyerinde çalışıyorsanız] DAVALI’NIN İŞYERİNİN DEĞİŞİRİLMESİNİ,
5. Şahsımı ve yakınlarımı İLETİŞİM ARAÇLARI İLE RAHATSIZ ETMEMESİ,
6. [varsa] silahının müsadere edilmesini,
7. Şiddet uygulayan aynı zamanda evin geçimini sağlayan ve ekonomik olarak katkıda bulunan kişi olması sebebiyle, TEDBİR SÜRESİNCE TEDBİR NAFAKASINA HÜKMEDİLMESİNE
8. Ayrıca 6284 Sayılı Kanun’un ilgili maddeleri ile ilgili mevzuat uyarınca GEREKLİ TÜM TEDBİRLERİN Mahkemeniz tarafından verilerek, gecikmeksizin, İVEDİLİKLE 6 AY SÜRE İLE TEDBİR KARARI VERİLMESİNİ TALEP EDERİM.
1. Şiddet tehdit ve hakaretlerde bulunmasının önlenmesi,
2. Müşterek olarak yaşadığımız, [adres bilgisini yazınız] adresinde yer alan evden ve benim bulunduğum yerlerden, [işyeri, okul vs. adreslerini ayrıca yazabilirsiniz] DERHAL UZAKLAŞTIRILMASI VE YAKLAŞMAMASININ SAĞLANMASI,
3. Müşterek çocukla ilgili olarak kişisel ilişkinin kaldırılması veya sınırlandırılmasına,
4. [aynı işyerinde çalışıyorsanız] DAVALI’NIN İŞYERİNİN DEĞİŞİRİLMESİNİ,
5. Şahsımı ve yakınlarımı İLETİŞİM ARAÇLARI İLE RAHATSIZ ETMEMESİ,
6. [varsa] silahının müsadere edilmesini,
7. Şiddet uygulayan aynı zamanda evin geçimini sağlayan ve ekonomik olarak katkıda bulunan kişi olması sebebiyle, TEDBİR SÜRESİNCE TEDBİR NAFAKASINA HÜKMEDİLMESİNE
8. Ayrıca 6284 Sayılı Kanun’un ilgili maddeleri ile ilgili mevzuat uyarınca GEREKLİ TÜM TEDBİRLERİN Mahkemeniz tarafından verilerek, gecikmeksizin, İVEDİLİKLE 6 AY SÜRE İLE TEDBİR KARARI VERİLMESİNİ TALEP EDERİM.